Datos personales Nombre * Apellido * Nro de Socio * Categoría * - Seleccionar -ActivoActivo Estudiante (hasta 26 años inclusive)AsociadaCadeteInfantilPrevitalicioVitalicioSocio AusenteNo Socio Fecha de Nacimiento * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año DNI * Dirección * Código Postal * Ciudad * Teléfono * Celular * Mail * Preferencia de débito * SeleccionarDébito en cuenta bancariaDébito en tarjeta de débito o crédito Débito en Cuenta Bancaria En mi carácter de titular de la cuenta indicada a continuación, solicito que el pago de las cuotas sociales y conceptos del Club Universitario de Buenos Aires me sea debitado en forma directa y automática de dicha cuenta. Entiendo que dichos cargos tienen una frecuencia mensual y sus montos pueden ser variables. Titular * Banco * Sucursal * Número de Cuenta * Tipo de cuenta * Caja de Ahorro Cuenta Corriente CBU * Débito en Tarjeta de crédito En mi carácter de titular de la tarjeta aquí detallada, solicito que el pago de las cuotas sociales del Club me sea debitado en forma directa y automática del resumen de cuenta de dicha tarjeta. Asimismo, faculto al Club Universitario de Buenos Aires a presentar esta autorización ante dicha tarjeta, a efectos de cumplimentar el mismo. Tarjeta * - Seleccionar -VisaMastercardAmerican ExpressDiners Tipo * Débito Crédito Titular * Número de Tarjeta * Vencimiento * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año Agregar grupo familiar al débito automático * Si No Familiares cuya cuota autorizo a agregar al débito automático Nombre y Apellido*Nro Socio/Asociada Nombre y Apellido * Nro Socio/Asociada Nombre y Apellido Nro Socio/Asociada Nombre y Apellido Nro Socio/Asociada Nombre y Apellido Nro Socio/Asociada Nombre y Apellido Nro Socio/Asociada Nombre y Apellido Nro Socio/Asociada Observaciones * Firma (Nombre y Apellido) * Deje este campo en blanco Enviar
