Ficha médica de pre-ingreso

Esta ficha médica de pre-ingreso la deben completar quienes estén presentando una solicitud de ingreso como socio o familiar de CUBA o del CCU, y los socios que estén realizando un pase de categoría. La ficha será revisada por el servicio médico para que la CD considere la solicitud de ingreso o pase de categoría. IMPORTANTE: Se deben completar todos los datos con informacion clara. Caso contrario el formulario será rechazado.
Datos personales
Obra Social*PlanNro Afiliado*
Contactos de Emergencia*RelaciónCelular*
Datos médicos
De no completar todos los campos, el formulario será rechazado
Grupo*Factor*
Apto Médico
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