Solicitud de Débito Automático en Tarjeta de Crédito

Datos personales
Débito en Tarjeta de crédito
En mi carácter de titular de la tarjeta aquí detallada, solicito que el pago de las cuotas sociales del Club me sea debitado en forma directa y automática del resumen de cuenta de dicha tarjeta. Asimismo, faculto al Club Universitario de Buenos Aires a presentar esta autorización ante dicha tarjeta, a efectos de cumplimentar el mismo.
Familiares cuya cuota autorizo a debitar de mi tarjeta
Nombre y Apellido*Nro Socio/Asociada