Solicitud de Débito Automático en Cuenta Bancaria

Datos personales
Debito en Cuenta Bancaria
En mi carácter de titular de la cuenta indicada a continuación, solicito que el pago de las cuotas sociales y conceptos del Club Universitario de Buenos Aires me sea debitado en forma directa y automática de dicha cuenta. Entiendo que dichos cargos tienen una frecuencia mensual y sus montos pueden ser variables.
Personas cuya cuota autorizo a debitar de mi cuenta
Nombre y ApellidoNro de Socio/Asociada