Todos los socios y asociadas que concurran a las Sedes del Club a realizar deportes y actividad física deben completar esta ficha y presentar un apto médico al menos una vez por año. Datos personales Nombre y Apellido * DNI * Nro de Socio / Asociada * Fecha nacimiento * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028 Año Celular Email * Motivo por el que sube el formulario * Hockey Rugby Desafío Catedral Otro Obra Social*PlanNro Afiliado* Obra Social * Plan Nro Afiliado * Contactos de Emergencia*RelaciónCelular* Contactos de Emergencia * SeleccionarPadre o TutorMadre o Tutora Cónyuge o ConvivienteOtro Relación Celular * Agregar contacto Datos médicos Grupo*Factor* SeleccionarABABCero Grupo * SeleccionarNegativoPositivo Factor * ¿Sufre alguna alergia? * Si No Descríbala ¿Tiene o ha tenido una enfermedad relevante? * Si No Describa ¿Toma medicamentos regularmente? * Si No Cuales Tiene intolerancia o alergia a un medicamento? * Si No Cuáles Cirugías previas * Si No Describa las cirugías ¿Tiene una discapacidad? * Si No Describa la discapacidad * Observaciones Apto El apto médico a presentar debe estar firmado por un médico matriculado, que haya evaluado su electrocardiograma. Declaro que he realizado un exámen de aptitud física y electrocardiograma con un médico matriculado, y que en caso de que el Club así lo requiera, presentaré el original del apto médico cuya copia digital adjunto. Declaracion * Fecha del apto médico * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año202320242025 Año Apto médico * Subir al servidor En caso de archivos con más de una hoja se sugiere adjuntar como pdf Más informaciónLos archivos deben ser menores que 5 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf. Apto médico - página adicional Subir al servidor Más informaciónLos archivos deben ser menores que 5 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf. Apto médico - página adicional Subir al servidor Más informaciónLos archivos deben ser menores que 5 MB. Tipos de archivo permitidos: jpg jpeg png pdf. Privacidad de datos personales De acuerdo con la Ley de Datos Personales, sus datos serán tratados en forma confidencial y utilizados únicamente para los fines establecidos en este formulario. Los datos no serán transferidos ni compartidos con terceros sin su consentimiento previo. Ud. tiene derecho a acceder a sus datos personales, rectificarlos o solicitar eliminarlos, escribiéndonos a consultorio@cuba.org.ar. He leido y acepto el aviso de privacidad de datos personales. Privacidad * Deje este campo en blanco Enviar
